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Patient

Kontrollperson

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Teilnehmernummer vom Papierfragebogen der Deutschen Rheuma-Liga **:

Teilnehmernummer der/des Betroffenen:

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Ich verstehe die Bedeutung und den Zweck des Forschungsvorhabens und bin mit der Verarbeitung meiner Daten im Rahmen des Projektes (entsprechend der o.a. Information für Betroffene/Kontrollpersonen) einverstanden. Mir wurde Gelegenheit gegeben Fragen zu stellen, die zufrieden stellend beantwortet wurden.
Ich wurde darauf hingewiesen, dass die Teilnahme an dem Forschungsprojekt und meine Einwilligung zur Datenverarbeitung freiwillig sind. Sie können jederzeit mit Wirkung für die Zukunft bei der Kontaktperson widerrufen werden.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten wie in der detaillierten Information beschrieben gemäß geltendem Datenschutzgesetz (DSG NRW), insbesondere unter Berücksichtigung § 4, gespeichert werden.

* Die Angabe der E-mail Adresse ist optional. Sie ermöglicht Ihnen, Ihr Passwort per E-mail zugesendet zu bekommen, wenn Sie es vergessen haben sollten.
Außerdem können Sie nur einen Amazon.de-Gutschein erhalten, wenn Sie Ihre E-mail Adresse angeben.

** Geben Sie hier ggf. die Teilnehmernummer des Ihnen vorliegenden Fragebogens der Deutschen Rheuma-Liga ein.
Sollten Sie keinen Fragebogen vorliegen haben, können Sie dieses Feld frei lassen.

Suchen Sie sich einen Benutzernamen aus und geben Sie ihn im entsprechenden Feld ein. Sie erhalten dann von uns ein Passwort und eine persönliche Teilnehmernummer. Die persönliche Teilnehmernummer (eine 6-stelliger Code) müssen Betroffene an ihre Kontrollperson weitergeben, damit sie einander korrekt zugeordnet werden können.